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Editor
Q.F. Thais Forster A.

Edición Web
Gastón Marrero

Última actualización
25/09/2002
TEMAS N° 9 - 1

JORNADAS : HISTORIA CLINICA ELECTRONICA

2 de agosto de 2000
Montevideo

Hacia un estándar nacional de identificación de personas desde el nacimiento

Comisión Directiva de SUIS

info@suis.org.uy

 

Uso de estándares en la historia clínica. ¿Cuáles? ¿Para qué usarlos? ¿Cuáles son las tendencias mundiales y regionales?

Experiencias en la implantación de diversos aspectos de la historia electrónica en instituciones del medio

Hospital de Clínicas de Curitiba, Brasil
Dr. Roberto Rocha

Hospital das Clínicas, Universidade Federal do Paraná

rrocha@hc.ufpr.br
(Puede descargar la presentación en zip 208kb)

. El Proyecto de Historia Clinica Electrónica en la Asociación Española

Ing. Jorge Forcella, Dr. Silvio Demoro, Dra. Mildred De Lima, A/I Diego Román

droman@asesp.com.uy

 

La historia clínica en Internet: La experiencia del CASMU

Dra. Alicia Ferreira

 

Hacia un estándar nacional de identificación de personas desde el nacimiento

Comisión Directiva de SUIS

suis@suis.org.uy

Resumen

  • La historia clínica electrónica es un nuevo paradigma que se está imponiendo en el mundo para la documentación de la información en Salud desde el nacimiento hasta la muerte.
  • La identificación unívoca de las personas es un requisito para llevar esta historia electrónica durante toda la vida.
  • Existen deficiencias en la identificación de personas en nuestro país, en especial durante los primeros años de vida, que son subsanables con nuevos procedimientos, sustentados en cambios normativos.
  • Existe una voluntad política de transitar estos cambios, puesta de manifiesto en la Ley de Urgencia (Ley 17.243), donde se declara "obligatoria la obtención de la cédula de identidad, para toda persona mayor de cuarenta y cinco días de edad". Esta ley debe aún reglamentarse.

Un nuevo paradigma: la historia clínica electrónica

La Dra. Sandra González es pediatra de la Institución desde hace años, pero nunca había atendido a Julio Nuñez, un niño de dos años que concurre a la policlínica por un cuadro febril traído por su madre. La Dra. González abre su historia electrónica desde la computadora del consultorio, y no encuentra antecedentes en su historia perinatal, ni en su crecimiento y desarrollo y demás antecedentes personales que merezcan destaque. Sin embargo, el niño ha tenido una alergia cutánea a la amoxicilina, que se resalta en la carátula de la historia electrónica. Luego de realizar y documentar rápidamente la historia y examen físico en la historia electrónica, la Dra. realiza el diagnóstico de angina pultácea. Con un test para el estreptococo positivo, y recordando la alergia documentada a la amoxicilina (aunque no lo hubiera recordado, el sistema la hubiera alertado), le prescribe electrónicamente un antibiótico de otra familia, sin escribir una receta manuscrita, con la letra de médico que todos conocemos y que tantos errores ha generado. Lo que sí imprime es el instructivo para la madre de cómo tomar el antibiótico. La madre pasa a retirar directamente el medicamento a la farmacia de la Institución.

Barreras para la adopción de la historia clínica electrónica

¿Por qué este relato, tan común en los Bancos o las Aerolíneas, es aún de ciencia ficción en la Medicina de nuestro país? Hay una gran barrera que es el cambio en la forma de trabajo, pero en países como Inglaterra cerca del 100% de los médicos de atención primaria tienen una historia clínica electrónica, que progresivamente incluye las características mencionadas en el relato previo.

Hay otros impedimentos, como la necesidad de identificar las necesidades reales de los usuarios de la información y de contar con interfases amigables para entrar o consultar los datos, la necesidad frecuente de tener que demostrar fehacientemente el retorno de la inversión, o la necesidad de estándar.

Dentro de los estándares, la identificación unívoca de las personas es un requisito para llevar esta historia electrónica durante toda la vida. En nuestro país la mayoría de la instituciones de asistencia médica han tomado el número de cédula de identidad como estándar, pero la misma no existe desde el nacimiento, creando un vacío que es llenado de diferentes maneras: otorgando un número correlativo propio de la institución, asociando la historia del niño al número de documento de la madre, u otros. Esto contribuye a la fragmentación de la historia clínica de las personas, que ya existe naturalmente en un sistema sanitario con múltiples prestadores que se comunican escasamente entre sí, como el nuestro.

¿Cómo es la identificación de personas ahora?

Cuando nace un niño en una institución de asistencia médica de nuestro país (y la enorme mayoría de los partos son institucionales) se expide un certificado de nacimiento. El mismo es un documento del Ministerio de Salud Pública.

Para obtener la partida de nacimiento, debe llevarse el certificado de nacimiento al Registro Civil en Montevideo (dependiente del Ministerio de Educación y Cultura), o a los Juzgados de Paz en el Interior. En algunas instituciones asistenciales, como el Hospital Pereira Rossell, el Hospital de Clínicas o el Hospital Policial, existe una oficina de Registro Civil, por lo que este paso es más sencillo que en el resto de las instituciones y la inscripción se realiza de oficio, sin mediar una solicitud.

Para obtener la cédula de identidad, debe llevarse la partida de nacimiento a Identificación Civil, dependiente del Ministerio del Interior. El número de la cédula de identidad es habitualmente el estándar para la identificación de personas adultas, si bien existen algunos casos de un mismo número para dos personas o dos números para la misma persona. En el caso de menores, es habitual que no tengan cédula de identidad, si se toma en cuenta que no existen demasiados alicientes pero sí trabas para su obtención.

¿Qué se puede hacer para mejorar la situación anterior?

Diversas instituciones han dado pasos para mejorar el registro e identificación de las personas bajo su órbita. A modo de ejemplo, el hecho de contar con una oficina del Registro Civil permite que los hospitales mencionados más arriba realicen de oficio uno de los pasos, que de otra manera depende de un trámite voluntario de la familia del recién nacido. Por otro lado el Banco de Previsión Social tiene una Base Corporativa de Personas con casi 3 millones de registros, donde están incluidos los individuos bajo su órbita desde el período prenatal hasta la edad adulta, tengan o no cédula de identidad.

Pero pensando en términos de una política nacional de identificación de personas, si uno observa la situación actual, el momento ideal para asignar la identidad de una persona, y su número de identificación correspondiente, es inmediatamente luego del parto. De esta manera además no existe riesgo de que la historia clínica electrónica perinatal esté desvinculada del resto de la historia de esa persona.

La SUIS propuso en 19981:

"Otorgar el número de Cédula de Identidad (CI) en el momento de la inscripción del recién nacido..."

"En una segunda instancia, cuando esta persona tenga su CI, se usará el mismo número registrado en la Partida de Nacimiento."

Se puede ir aún más lejos, y unificar el número de los tres Ministerios involucrados (MSP, MEC y Ministerio del Interior), aprovechando el momento de la emisión del Certificado de Nacimiento y tomando en cuenta que la enorme mayoría de los partos son institucionales. Es posible prever procedimientos manuales o informáticos para realizar esta tarea.

Este procedimiento debe complementarse con la exigencia de cédula de identidad a los menores, para que el período de transición para contar con la identificación de la mayoría de las personas sea más corto. Esta exigencia surge recientemente, a partir de la aprobación de la Ley de Urgencia (Ley 17.243)2 se declara "obligatoria la obtención de la cédula de identidad, para toda persona mayor de cuarenta y cinco días de edad". Además en dicha ley se afirma que "El Poder Ejecutivo tenderá a que la identificación de las personas físicas se realice desde el nacimiento." Esta ley debe aún ser reglamentada, pero cabe esperar un avance importante en la identificación de los menores, en el caso de que la reglamentación conlleve algún tipo de incentivo o penalización para los padres del menor.

Y mirando al futuro no tan lejano...

Si pensamos que la integración regional es creciente, con un flujo cada vez mayor de personas entre los países del Mercosur, entonces la coordinación de la identificación de personas con los países vecinos se torna perentoria.

Asimismo, puede pensarse en la obtención de muestras para la identificación genética en caso de necesidad, yendo más allá de los testigos o incluso huellas dactilares usadas actualmente.

Y finalmente, la identificación del individuo en el período prenatal en forma separada de la madre puede ser conveniente, tal como lo deben hacer el Banco de Previsión Social o las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva.

Conclusiones

Para unificar la información clínica durante toda la vida de la persona, debe contarse con un número de identificación desde el nacimiento. Debería considerarse que el momento ideal para asignar la identidad de una persona, y su número de identificación correspondiente, es inmediatamente luego del parto, y modificar los procedimientos y normativa actuales para que la asignación de un número de identificación del recién nacido se haga de oficio, y no dependiendo de sucesivos trámites en diversas dependencias estatales. Al igual que reglamentar la Ley de Urgencia para lograr efectivamente lo que se propone respecto a los menores indocumentados.

Agradecimientos

Se agradece a los Sres. Antonio Zignago y Gustavo Pinheiro los comentarios realizados a una versión previa de este manuscrito. Y al Dr. José Díaz Rossello e Ing. Franco Simini por las ideas intercambiadas a lo largo de los últimos años en referencia a este tema.

Referencias

  1. Comisión Directiva de la Sociedad Uruguaya de Informática en la Salud (SUIS). Propuesta: Un número único de identificación desde el nacimiento. Infosuis No. 1, Abril de 1998, pág. 2. Disponible en: http://www.mednet.org.uy/suis.
  2. Ley de Urgencia (Ley 17.243), Capítulo XIV (Normas sobre identificación Civil), Diario Oficial, 6 de julio de 2000 pág. 15.

 

 

 

 

Uso de estándares en la historia clínica. ¿Cuáles? ¿Para qué usarlos? ¿Cuáles son las tendencias mundiales y regionales?

Dr. Roberto Rocha

Hospital das Clínicas, Universidade Federal do Paraná

rrocha@hc.ufpr.br

 

Presentación de los principales estándares de adquisición, representación y comunicación de la información médica, en vistas a la implantación y utilización de la historia clínica electrónica. Recomendaciones relacionadas con la aplicación y al desarrollo de estándares, especialmente para la codificación de la información médica y para la transmisión de mensajes, con la finalidad de promover la integración y garantizar la inter-operabilidad entre sistemas.

Conclusiones sobre la importancia de los estándares para los países de América Latina y fuentes de información adicional sobre el tema en Internet.

 

Experiencias en la implantación de diversos aspectos de

la historia electrónica en instituciones del medio

Hospital de Clínicas de Curitiba, Brasil

 

Presentación de los fundamentos técnicos y operacionales del proyecto de implantación de la historia clínica electrónica en el Hospital de Clínicas de la Universidad Federal de Paraná, en la ciudad de Curitiba, Paraná, Brasil.

Descripción de los principales componentes de la historia clínica electrónica, enfatizando la adopción de nuevas tecnologías y la integración con sistemas legados.

 

 

 

 

El Proyecto de Historia Clinica Electrónica en la Asociación Española

 

Ing. Jorge Forcella, Dr. Silvio Demoro, Dra. Mildred De Lima, A/I Diego Román

droman@asesp.com.uy

 

La Asociación Española viene desarrollando desde el año 1998 un proyecto a largo plazo de instrumentación de la Historia Clínica Electrónica.

Este proyecto arrancó primero en las áreas cerradas sanatoriales, parte del sanatorio y se está extendiendo hacia las áreas ambulatorias.

La presentación intentará mostrar los criterios y estrategias seguidos para la implantación del proyecto y la experiencia obtenida hasta el momento.

Al mismo tiempo se mostrarán diferentes spots de los programas, con el fin de que se pueda visualizar concretamente algunos aspectos de la aplicación.

Indice de la exposición

  • Estrategia de desarrollo
  • Criterios de diseño
  • Evolución
  • Beneficios
  • Estado actual
  • Próximas incorporaciones
  • Muestra de algunas funcionalidades representativas del sistema
  • Experiencia recogida
  • Futuro

.

La historia clínica en Internet: La experiencia del CASMU

 

Dra. Alicia Ferreira

 

En noviembre de 1999 el Centro de Asistencia del Sindicato Médico del Uruguay (CASMU) - la mayor Institución de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) del país, con 268.000 afiliados, comenzó a implementar un proyecto orientado hacia dos objetivos principales:

  1. Brindar a los afiliados la posibilidad de acceder a través de Internet a información contenida en su historia clínica; y
  2. Utilizar la interfase web para el desarrollo de la historia clínica electrónica, de modo de permitir su acceso remoto en consultorios y sanatorios de la institución.

El proyecto fue evaluado por el Comité de Etica y Calidad Asistencial del CASMU. Actualmente la institución tiene en formato electrónico las historias clínicas de los recién nacidos, y de los niños atendidos por algunos pediatras, mediante el uso del Sistema Informático Perinatal (SIP) y el Sistema Informático del Niño (SIN) respectivamente, desarrollados por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP/OPS/OMS), y además los resúmenes de egreso sanatorial en una base de datos (generada con Genexus) diseñada por el CASMU. El ingreso de datos y el control de calidad de los mismos es responsabilidad de los Tecnólogos del Depto de Registros Médicos.

Para instrumentar el proyecto, se realizó un convenio con una empresa que realiza el hosting y la administración de la página del CASMU (http://www.casmu.org.uy). Esta empresa realizó las conversiones correspondientes y el diseño de la interfase web para la presentación de las historias clínicas.

Los afiliados nacidos en el CASMU, desde 1994, o internados a partir de 1989, pueden acceder, a través de una doble clave de seguridad entregada personalmente, a la información clínica contenida en esas bases de datos.

A la fecha (julio, 2000) han solicitado su clave 1.100 personas, de las cuales casi el 60% tenía datos disponibles en formato electrónico. Si bien este proyecto está aún en sus etapas iniciales, constituye los primeros escalones en el desarrollo de la historia clínica electrónica de la institución.

 

La Historia Clínica Perinatal, Pediátrica y del Adolescente

Las herramientas informáticas del CLAP (OPS/OMS)

en América Latina y el Caribe

 

Ing. Franco Simini

siminifr@clap.ops-oms.org

El CLAP difunde la Biblioteca de Salud Reproductiva (BSR) que es un sub conjunto de la Biblioteca Cochrane de revisiones sistemáticas) para fomentar la incorporación de prácticas basadas en evidencias en el área perinatal (para obtener la BSR www.clap.hc.edu.uy )

La Historia Clínica Perinatal (HCP) es un instrumento informático

Al llenar la HCP se transforman datos en información para la acción. Las variables de los formularios y la comparación del valor observado con lo esperado son funciones informáticas.

El Sistema Informático como registro clínico y epidemiológico

El Sistema Informático Perinatal (SIP), el Sistema Informático del Niño (SIN) y el Sistema Informático del Adolescente (SIA) reúnen en un solo instrumento el registro clínico y la capacidad de realizar estudios epidemiológicos sobre grandes poblaciones. Los sistemas están disponibles en www.clap.hc.edu.uy

Evaluación de la calidad

El SIP evalúa el llenado de las historias clínicas durante la atención. Los indicadores derivados de las variables de las HCP permiten hacer diagnósticos de situación y realizar seguimiento de objetivos.

Difusión

El SIP está en uso en todos los países de América Latina y del Caribe, como norma nacional, como herramienta del sector público o en algunas instituciones aisladas. El SIN y el SIA tienen usuarios en varios países, con una difusión menor debido al costo mayor de informatización.

SIP2000

.El SIP2000, cuya difusión se prevé para fines de 2000, tiene entorno gráfico y telemático con:

  • Historia clínica en una base de datos relacional
  • Capacidad de envío y consolidación automática de bases
  • Indicadores de descripción de población, de proceso y de resultados
  • Modalidad interactiva de presentación de indicadores
  • Presentación de mapas y evolución de indicadores
  • Compatibilidad con Epi Info 2000


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