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Q.F. Thais Forster A.

Edición Web
Gastón Marrero

Última actualización
26/05/2004
TEMAS N° 12 - 4

¿Cómo reducir los errores en la práctica médica a través de los sistemas de información clínicos?

Dr. Alvaro Margolis
Vicepresidente de la Sociedad Uruguaya de Informática en la Salud
margolis@mednet.org.uy

Puntos destacados

  • El error médico es un problema mundial de magnitud, que comenzó a discutirse recientemente.
  • Los sistemas de información clínicos aportan algunas herramientas para disminuir los errores médicos, a través de:
    1. La historia clínica electrónica
    2. Los protocolos clínicos computarizados, apoyados en la historia clínica electrónica
    3. El acceso a la información actualizada por parte del profesional de la Salud
  • Para disminuir los errores, éstos deben encararse como una problemática sistémica y no individual.

Algunos ejemplos de errores médicos

Cualquier profesional de la Salud, o incluso público en general, puede relatar muchos ejemplos como éstos:

  • Como paciente o familiar, en una institución privada: Entrega de una presentación diferente de la misma medicación indicada por el médico. La presentación entregada tiene una dosis y frecuencia de administración diferente a la indicada. Se evitó un efecto adverso por el conocimiento médico nuestro.
  • Como médico, en una institución pública: Reacción cutánea grave frente al uso de trimetroprim-sulfametoxazol, en un paciente con alergia conocida al mismo.
  • Como testigo, en otra institución privada: Warfarina, 5 mg cada 8 horas en lugar de hora 8. La enfermera transcribe la indicación del médico en forma incorrecta, cuando el paciente se va de alta.

Preguntas iniciales

¿Qué ejemplos de errores conoce Ud.?
¿En calidad de profesional o paciente?
¿Cuáles fueron las causas del error?

¿Cuál es la magnitud del problema?

Este es un problema mundial, no exclusivo del Uruguay, que sin embargo está siendo discutido desde hace poco tiempo. Por ejemplo:

  • Más gente muere de errores médicos que de accidentes de tránsito, cáncer de mama, o SIDA.
  • Los errores médicos, aunque no provoquen morbi-mortalidad, son costosos: 4700 dólares promedio adicionales en cada internación donde hubo errores, en los Estados Unidos.

Debe tomarse en cuenta que estamos refiriéndonos únicamente al error médico, un capítulo importante pero no único dentro de la calidad de atención médica. Hay otros temas, tales como el uso excesivo o insuficiente de estudios diagnósticos o tratamientos, los cuales pueden abordarse también con algunas de las herramientas que mencionamos más abajo (ver bibliografía al final).

Algunas soluciones que se apoyan en las nuevas tecnologías de la información y las comunicaciones

El primer paso para disminuir los errores es reconocer que existen, para así plantear medidas que los disminuyan.

El segundo paso es tener una visión sistémica del error médico, en general no buscando culpar al profesional de la Salud responsable directo del mismo, sino buscando las causas del mal funcionamiento del sistema de atención que lo permitieron. Por ejemplo, en el caso de la warfarina cada 8 horas en vez de hora 8, hay algunas medidas que hubieran permitido evitar ese error: 1) El médico tratante escribe las instrucciones para el paciente, y no la enfermera. 2) El paciente está informado en mayor profundidad del manejo de la warfarina y la posología habitual. 3) El médico mejora la legibilidad de su escritura. Pero lo más fácil hubiera sido culpar a la enfermera que transcribió mal las indicaciones, no solucionando los problemas de fondo y permitiendo que el error se repita una y otra vez.

Vamos a referirnos a algunas respuestas al error médico que requieren el uso de las nuevas tecnologías de la información y las comunicaciones. De todas maneras, como fue mencionado en el párrafo anterior, no creemos que sean las únicas soluciones, aunque el rol de los sistemas de información en áreas de riesgo (aviación, etc.) es un elemento importante en la prevención del error humano, que sólo recientemente se está usando en Medicina. Como dice el Dr. Clement McDonald, “en el momento de recolectar información, la medicina no ha evolucionado mucho más allá de la caza y pesca, estadíos iniciales de la evolución social.” Tenemos un largo camino por recorrer.

Los tres puntos vinculados a la informática médica, que ayudan a prevenir el error médico, son:

  • La historia clínica electrónica
  • Los protocolos clínicos computarizados, apoyados en la historia clínica electrónica
  • El acceso a la información actualizada por parte del profesional de la Salud
La historia clínica electrónica integra la información clínica existente en los sistemas de información de una institución de Salud. Sin embargo, no es solamente una nueva forma de almacenamiento de la información (de papel a electrónica), lo cual en sí tiene ventajas: permite el acceso descentralizado y simultáneo a la información médica más relevante, con distintos formatos de acuerdo al usuario autorizado para hacerlo (por ejemplo, pediatra, obstetra, asistente social, etc.). Es un nuevo paradigma en el registro y uso de la información médica (fig. 1). Entre otros, permite reducir entre 55 y 83% los errores en las indicaciones médicas a través del uso de las prescripciones electrónicas (Bates, BMJ 2000;320:788-91). Este nuevo tipo de prescripción permite por ejemplo: a) Asegurar la legibilidad de la receta; b) Asistir en la elección del fármaco y la dosis requerida, por ejemplo a través del ajuste requerido para el grado de función renal o el peso; c) Asistir en la búsqueda de interacciones con otros fármacos prescriptos, con diagnósticos o alergias documentadas del paciente, o con información proveniente del sistema de laboratorio; c) Monitorear y registrar la existencia de eventos adversos medicamentosos.

La historia clínica electrónica existe a nivel mundial en algunas instituciones desde las décadas de 1960 y 1970, aunque recién en los últimos años se está generalizando su uso (casi la totalidad de los médicos de atención primaria en Inglaterra la usan, aunque en otros países desarrollados su uso es menor). En nuestro subcontinente se ha desarrollado fuertemente en algunas áreas, por ejemplo la perinatal (ver http://www.clap.hc.edu.uy).

Esta lentitud en su adopción se debe a diferentes motivos, desde la necesidad de cambio en la forma de trabajo de los profesionales de la Salud, hasta la necesidad de estándares tecnológicos y médicos, aspectos legales a definir en cada país, o la necesidad de demostrar – como se ha hecho más recientemente – que la inversión económica y el esfuerzo por el cambio resulta en beneficios en la calidad y/o la eficiencia de la atención médica. Creemos que el énfasis en el tema del error médico y la calidad de atención está dando un gran impulso para la adopción generalizada de este nuevo tipo de soporte de la historia clínica durante la próxima década, en el mundo y en nuestro país también.

Los protocolos clínicos computarizados, apoyados en la historia clínica electrónica. Los protocolos o guías clínicas establecen recomendaciones diagnósticas y terapéuticas para determinada patología o condición, están dirigidos a los profesionales de la Salud y pacientes, y se basan en la evidencia científica disponible. Sin embargo, son difíciles de implementar en la práctica clínica. Una forma de lograr su uso es a través de la computarización de los mismos, apoyados en la información existente en la historia clínica electrónica. Y muchas veces la lógica del protocolo no es compleja, simplemente el mismo implica una nueva acción no incorporada en la rutina del profesional.

Por ejemplo, pensemos en la vacunación antigripal en los pacientes de riesgo: es muy sencillo incorporar las reglas que analicen: 1) El paciente tiene la edad u otras circunstancias que ameriten la vacunación. 2) El paciente no ha sido vacunado este año. En dicho caso, una alerta puede activarse automáticamente, para que el paciente sea citado, o simplemente cuando el paciente concurre a la consulta. Todo ello de acuerdo a las adaptaciones locales que se hagan al protocolo.

Inglaterra se encuentra nuevamente muy avanzada en este tema, contando con decenas de protocolos computarizados de uso general, asociados a la historia clínica electrónica.

Los protocolos computarizados, que hasta no hace mucho estaban restringidos a centros académicos de referencia o a trabajos puntuales en algunas áreas, como el que se hizo en nuestro medio con la anticoagulación oral con warfarina, actualmente ya están incorporados a los sistemas informáticos clínicos comerciales, sean ellos sistemas departamentales como los sistemas informáticos para laboratorios de análisis clínicos, o sistemas de historia clínica electrónica de internación o ambulatoria. Es decir, incluso las empresas que proveen estos sistemas en la región y el país, no solo en los países desarrollados, ya están ofreciendo este tipo de funcionalidad, como parte de la implementación de sistemas de información clínicos o integrales para las instituciones de Salud.

Acceso a la información actualizada por parte del profesional de la Salud. Las nuevas tecnologías de la información y las comunicaciones permiten modalidades de acceso a la información médica, donde el paradigma es la descentralización del acceso con desintermediación, y personalización del perfil de información de interés para cada usuario. Por ejemplo, con las revistas on-line o las bibliotecas virtuales se puede buscar y acceder a los artículos sin tener que ir a las bibliotecas (que además quizás no reciban estas revistas); o suscribirse a los temas de interés, para ser alertado automáticamente por e-mail cuando aparezca un artículo de estos temas. Y con los cursos a distancia a través de Internet se da una independencia temporal y geográfica para actualizarse (ver http://www.biname.edu.uy/cursos/online). Sin embargo, para que estas nuevas modalidades de acceso sean usadas y aprovechadas masivamente, se debe lograr:

  1. La alfabetización informática básica y aplicada a la Medicina de los profesionales de la Salud.
  2. Lectura adecuada del inglés técnico, pues una parte importante de las publicaciones son en inglés.
  3. Conocimientos básicos de epidemiología, estadística, y medicina basada en la evidencia, para poder interpretar la información.
  4. Tiempo para actualizarse. En muchas empresas de distintos rubros, el tiempo de capacitación de su personal es, al menos en parte, durante el horario de trabajo. Hay que cambiar la cultura de las instituciones de Salud para que den más importancia a la educación médica continua, pues si no, no es posible que el profesional se actualice adecuadamente, sea con los viejos o nuevos métodos.
  5. Suscripción a los recursos disponibles. Las bibliotecas biomédicas u otras instituciones de Salud deberán contar con los recursos económicos, solas o consorciadas, para comprar las suscripciones a conjuntos de revistas, entre otros, pues cada vez más los mejores recursos disponibles no son gratuitos. Un ejemplo de esto es la suscripción a Lancet on-line y otras revistas, por parte del Sindicato Médico del Uruguay.

Preguntas de seguimiento

¿Qué soluciones habrían evitado el o los errores que Ud. conoce?
¿Cuáles se basan en sistemas de información clínicos y cuales no?
¿Qué sistemas de información clínicos tiene la o las instituciones donde Ud. trabaja?
¿Cuáles son las barreras que Ud. percibe para la adopción de sistemas de información clínicos en dichas instituciones?

Lectura recomendada

  • Sociedad Uruguaya de Informática en la Salud (SUIS), disponible en http://www.suis.org.uy . Recomendamos en particular el Infosuis número 5, donde el autor aborda la confidencialidad de la información médica en formato electrónico, y el número 7 donde el Dr. Carlos Delpiazzo trata el tema de la legalidad de la historia clínica electrónica en el Uruguay.
  • British Medical Journal, 18 de marzo de 2000, disponible en: http://www.bmj.com . Es un número enteramente dedicado al error médico.
  • Bates DW. Using information technology to reduce rates of medication errors in hospitals. BMJ. 2000 Mar 18;320(7237):788-91.
  • Institute of Medicine. To err is human. Building a safer health system. Washington DC, 2000. Disponible en: http://www.nap.edu . Es el libro que ha provocado a la comunidad médica para discutir este tema.
  • Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm. A new Health System for the 21st Century. Washington DC, 2001. Disponible en http://www.nap.edu. Es otro libro, continuación del anterior, que aborda el tema de la calidad de la atención médica de una manera integral; una de las herramientas fundamentales para lograrla corresponde al uso diseminado de sistemas de información clínicos en sectores de impacto (como ser, prescripciones electrónicas de fármacos).

Figura 1. Algunos beneficios de la historia clínica electrónica. La historia clínica en papel es la columna de la izquierda, y la potencialidad de la historia electrónica se encuentra en la columna de la derecha.
(cortesía de P. Waegemann, Director del Medical Records Institute de los Estados Unidos).

La versión completa de este texto fue publicada en: Margolis, A. Como reducir los errores en la práctica médica mediante los sistemas de información clínicos?" In: Rodriguez Almada, H. coord. Derecho Médico. Montevideo-BuenosAires, BdeF, 2001. pp. 263-9.


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